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索 引 号 000201320KYJ/2026-00011 主题分类 其他
发布机构 应急局 文  号
成文日期 2026-10-08 公文时效

呼和浩特经济技术开发区山东鲁科物资供应有限公司“4·23”一般起重伤害生产安全事故调查报告

发布时间:2026-10-08 11:20 
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2026年4月23日13时10分许,呼和浩特经济技术开发区沙尔沁工业园区内蒙古鲁科新材料项目电阻炉降温回水钢制管道提升作业过程中,发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失98.4万元。

事故发生后,呼和浩特经济技术开发区管委会高度重视,立即组织相关人员赶到事故现场进行救援和指导善后处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,经呼和浩特市人民政府授权,2026年4月27日,呼和浩特经济技术开发区管理委员会成立了由党工委委员、管委会副主任任组长,纪检监察工委、工会联合会、应急局、建设管理局、公安局开发区分局、开发区检察室工作人员组成呼和浩特经济技术开发区山东鲁科物资供应有限公司“4·23”一般起重伤害生产安全事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、鉴定、调查取证、调阅资料、综合分析、询问谈话、专家论证等方式,查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和单位的处理建议,针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故教训并提出整改和防范措施建议。

经调查分析,该事故是一起因未按施工现场操作规程进行临时吊耳焊接作业,同时未开展焊接验收,导致在管道安装过程中,焊缝断裂,管道一端吊耳脱落,钢管偏移作业人员受到挤压,引发的一般安全生产责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目总体情况

内蒙古鲁科新材料有限公司煤矸石综合利用制备42万吨/年绿色硅酸铝纤维及制品一体化项目:总投资12亿元,总用地约500亩,项目建成后形成年产42万吨硅酸铝纤维及其他制品的生产规模。此项目按照土建基础、主体钢结构、建筑电气、循环水管线安装、生产电气安装等多个专业分别发包给三方施工单位,其中:土建基础、主体钢结构工程、建筑电气工程承包给沂源县鸿基建筑工程有限公司,签约时间为2026年4月。   

循环水管线安装工程承包给沂源县历山街道办事处鑫顺水暖器材经营部,签约时间为2026年4月。该工程为事故发生工程段。此工程管线属电阻炉循环冷却水生产工艺管道,不属于房屋配套管线,依据《建筑工程施工许可管理办法》第二条之规定,无需办理施工许可;依据《建筑工程安全生产管理条例》第四十条第二款之规定,经开区建设局管理局对涉事工程无安全监管职责。

生产电气安装工程承包给山东裕泰电力工程有限公司,签约时间为2026年3月。

(二)事故发生单位概况

1.建设单位:

山东鲁科物资供应有限公司(以下简称“鲁科物资公司”)

统一社会信用代码:91370323MAK5J0D20B

企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人资格)

法定代表人:祁XX

成立日期:2026年1月7日

注册地址:山东省淄博市沂源县历山街道办事处青龙山路11号

经营范围:

一般项目:化工产品销售(不含许可类化工产品);煤炭及制品销售;非金属矿及制品销售;耐火材料销售;建筑材料销售;石棉制品销售;高性能纤维及复合材料销售;合成材料销售;工程塑料及合成树脂销售;技术玻璃制品销售;纸制品销售;非金属废料和碎屑加工处理;塑料制品销售;保温材料销售;五金产品批发;五金产品零售;日用杂品销售;日用品批发;日用品销售;机械零件、零部件加工;机械零件、零部件销售;橡胶制品销售;水泥制品销售;石棉水泥制品销售;金属材料销售;劳动保护用品销售;有色金属合金销售;特种设备销售;电气设备销售;机械电气设备销售;办公设备销售;办公设备耗材销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.施工单位

沂源县历山街道办事处鑫顺水暖器材经营部(以下简称“鑫顺经营部”)

统一社会信用代码:92370323MA3EMETN6R

企业类型:个体工商户

经营者:刘XX

成立日期:2017年10月9日

注册地址:山东省淄博市沂源县城鲁山路(翡翠金街5号)

经营范围(包括许可项目):

一般项目:五金产品零售;劳动保护用品销售;建筑材料销售;机械零件、零部件加工;机械零件、零部件销售;模具制造;模具销售;普通机械设备安装服务(普通机械设备除特种设备外的安装、维修、维护及相关的配套服务);防腐材料销售;保温材料销售;泵及真空设备销售;风机、风扇制造;塑料包装箱及容器制造;住宅水电安装维护服务;工业机器人安装、维修;建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

鑫顺经营部其经营范围不含工业管道安装、起重吊装施工,未依据《中华人民共和国建筑法》第十三条、第二十六条,取得住建部门建筑施工资质。

鑫顺经营部管道安装现场负责人唐XX,持有特种作业操作证(作业类别:焊接与热切割,证号T372828197203040430,有效期期限:2020年6月22日至2026年6月21日,发证机关:淄博市应急管理局),负责现场施工过程中设备安装管理、人员调度、施工质量、安全管理、管道安装过程中临时吊耳焊接工作;杂工崔XX(死者)、冯XX、张XX,负责项目领料、搬运、安装辅助工作。

3.安全管理协议签订情况

鲁科物资公司与鑫顺经营部于2026年4月11日签订《安全协议》,协议约定鲁科物资公司对鑫顺经营部提供的相关资质、证件进行查验,鑫顺经营部指派一名现场负责人全面负责本协议相关安全、防火方面事宜。鑫顺经营部对其人员进行现场安全服务,鑫顺经营部作业人员进入新的岗位或者新的服务现场前,应当接受安全生产教育培训。

(三)建设项目及吊装作业判定

1.危大工程判定

(1)项目名称:循环水管线工程

(2)管道参数:DN600焊接钢管,外径63cm,壁厚1cm,单根长度为6米,总体施工管线长度为85米(由14根6米长的管道焊接而成)。介质常温低压清水,不属于特种设备压力管道;施工工艺为多台手拉葫芦多点协同抬吊,人工将钢管抬升至2米型钢支架就位。

(3)事故发生管道为地面焊接成型,长度:6米X2根≈11.97米/根,重量:1.83吨(17.94kN);

(4)危大工程法定判定(依据合规性判定报告+建办质〔2018〕31号)

①工艺属性:采用非常规起重设备、方法。

该建设项目采用三台手拉葫芦协同抬吊。

②重量阈值:单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

该建设项目单件起吊重量17.94kN。

③超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围规模界定:采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

该建设项目采用三台手拉葫芦协同抬吊单件重17.94kN达标危大工程。单件重小于100kN,未达到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程标准。

2.监管主体界定

①依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住房和城乡建设部令第37号)第3条,经开区建设管理局不负责在建生产工艺管道吊装危大工程安全监管工作。

②依据《中华人民共和国安全生产法》第十条,本在建生产工艺管道吊装危大工程安全生产监管工作,由经开区应急局实施综合管理。

3.特种设备判定

本工程为工业厂区配套回水管道。

①设计参数:回水管道工作压力小于0.1Mpa;输送的介质是无毒、不可燃、无腐蚀;管内温度小于45摄氏度的液体;管道总施工长度85米;管道规格为DN600焊接钢管。

②依据《特种设备目录》+TSGD0001-2009第二条判定,本回水管线不属于特种设备监管范畴的GC类工业压力管道。

(四)事故发生单位安全管理情况

1.工艺流程

按照鲁科物资公司施工现场操作规程,项目工艺流程为:前期准备(DN600大口径钢管吊装前,由唐XX完成管道临时吊耳焊接;鑫顺经营部管道安装现场负责人唐XX依据《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.7条及企业自编“吊耳焊接及检查流程”,落实吊耳制作选材、焊接施工、焊后外观及牢固性检测验收)→多点手拉葫芦协同抬吊作业(唐XX统筹布置起重安装作业,崔XX、冯XX、张XX实施吊装操作,采用手拉葫芦多点协同抬吊,将85米长管道吊装至2米高型钢固定支架就位)→管道试压→管道防腐→整体竣工验收。(如图1)

图1  型钢固定支架

2.现场管理情况

根据《住房城乡建设部办公厅关于实施<危险性较大的分部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》(建办质〔2018〕31号)要求,多点手拉葫芦协同抬吊将长度为11.97米管道吊装至2米高型钢固定支架上的施工作业必须执行专项方案、书面交底。

现场情况:(1)专项方案空白:未编制《手拉葫芦多点抬吊专项施工方案》,无企业技术负责人、总监、建设单位项目负责人签字审批流程;(2)安全交底缺失:仅开展简易入场培训,未针对多点抬吊危大工序开展专项书面安全技术交底,无全员签字记录。

3.教育培训情况

4月23日上午6点50分,唐XX对冯XX、崔XX、张XX进行了岗前安全培训(培训内容包括:外来服务商安全管理规定;公司概况和生产特点;厂区交通管理制度;反三违管理规定;受限空间、动火、临时用电、吊装、高处作业管理制度;施工安全协议;外来施工单位安全考核标准;事故案例教育与分析内容的安全培训)。未针对手拉葫芦多点协同抬吊受力风险、吊耳承重隐患、挤压伤害避险开展专项培训,从业人员不掌握危大吊装作业安全要求。

4.安全管理制度建立情况

(1)鲁科物资公司制定了《全员安全生产责任制清单》《安全生产管理制度》;无《生产安全事故应急救援预案》《危大工程管理制度》《吊装作业操作规程》。

(2)鑫顺经营部制定了《施工现场操作规程》,未制定专项安全施工方案;未建立安全管理制度、操作规程;作业现场无监护人员;焊接前未进行质量检查;未履行风险告知义务,违规组织吊装作业。

(五)事故发生经过

2026年4月23日13时10分许,鑫顺经营部现场负责人唐XX安排杂工崔XX、张XX和冯XX使用三台手动葫芦进行多点协同抬吊长度为11.97米/根,重量为1.83吨(17.94kN)的循环水钢制管道起重提升作业。杂工张XX和崔XX(死者)在涉事管道北侧作业,张XX使用吊装带对管道进行捆绑,并套挂至由其操作的手动葫芦吊钩上,崔XX操作另一台手动葫芦,将吊钩挂装在管道北段焊接临时吊耳上,二人各自操作手动葫芦共同先将钢管北侧端头起吊至2m高度(与支撑架高度齐平),再由冯XX在钢管南端操作一台手动葫芦,吊钩挂装在钢管南段临时吊耳上,将钢管南端起吊至1m处时,钢管北段的临时吊耳焊缝处发生断裂,导致管道整体失稳下坠,在吊装带的作用下,管道发生横向偏移,击中管道西侧正在操作手动葫芦倒链的杂工崔XX肋部并将其挤压至车间东侧结构柱上,受到挤压伤害。

(六)事故现场情况

事故现场位于硅酸铝纤维生产车间(改建施工的1号厂房)(图2)现场为混凝土硬化地面,场地干燥,地面有部分碎砌砖块。吊耳断裂、钢管下坠后受吊装带牵引横向偏移,导致现场一段槽钢支架变形、一组移动式脚手架变形。事故发生后,管道发生偏移,将伤者挤压至结构柱上;现场人员发现后,立即停止作业,合力移动管道,并将伤者从管道下方拖出放在平地等待救护车,随即现场采取了警戒线保护现场。(图3-图6)

伤亡人员位置:崔XX(死者)位于硅酸铝纤维生产车间东侧如图2

图2 事故发生地点图

图3 事故现场位置情况

图4 南段手动葫芦及脱落焊耳情况

图5 临时吊耳焊缝断裂处情况

图6 死者受挤压位置

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

1.直接经济损失98.4万元

直接经济损失

分类明细

金额(万元)

丧葬及抚恤费用

5

现场清理费用

0.4

赔偿费用

93

财产损失价值

0

2.人员伤亡情况

姓名

性别

年龄

籍贯

职务/工种

伤害程度

崔XX

男

49

山东省淄博市沂源县

管道安装杂工

抢救无效死亡

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故应急处置情况

事故发生后,冯XX立即呼喊周围人员,将管子推开,并将崔XX拖出放在地面,等待“120”急救人员到场施救。

经开区应急局接报,迅速到达事故现场,开展初步调查。

(二)医疗救治和善后情况

鑫顺经营部现场负责人唐XX赶到事故现场,并于13时12分拨打“120”急救电话。13时27分,“120”救护车赶到现场,将崔XX运至内蒙古心脑血管医院进行医治。16时30分,崔XX经抢救无效死亡(内蒙古心脑血管医院出具死亡证明)。2026年4月23日,鲁科物资公司、鑫顺经营部与崔XX(死者)家属达成赔偿协议,支付了赔偿款XX万元。

(三)事故应急处置评估

事故单位及相关人员应急响应及时;应急救援组织及处置措施得当,但事前未编制起重伤害专项应急预案、未开展应急演练,整体应急基础管理存在短板。

三、事故原因分析

直接原因是:管道安装前,鑫顺经营部现场负责人唐XX在组织3台手拉葫芦协同抬吊将长度为11.97米管道吊装至2米高型钢固定支架上的作业中,未按《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》规范要求,在临时吊耳焊接前未进行受力计算;起吊前,未对起重设备连接部位和吊具检查,将不合格吊耳作为多点抬吊主要受力点;抬吊过程中吊耳焊缝断裂,钢管失衡偏移挤压作业人员致死。

(一)间接原因分析

1.鲁科物资公司

未严格审核承包单位施工资质,将危大工程发包给不具备安全生产条件和资质的个体工商户;未履行发包单位安全生产统一协调、管理职责,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度。

2.鑫顺经营部

该公司无建筑施工资质,违规承揽危大工程。未编制专项施工方案,无专项书面安全交底,吊装作业无专职管理人员监护;未排查消除焊缝隐患;未对作业人员开展危大吊装专项安全教育,从业人员不掌握吊装作业安全操作技能,不了解事故应急处理措施。

(二)其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问笔录和查阅资料等分析,事故发生当天,据呼和浩特市气象台发布,土左旗多云,东风2级,气温8-23℃,空气质量指数良。经中国地震台网查询,当日土左旗附近未发生地震,排除自然灾害因素影响。道路、墙体未受损,厂区场地结构完好,排除因路面坍塌、裂缝和墙体倒塌导致意外造成死亡的可能。通过事故现场勘查及询问,排除人为故意伤害的因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)鲁科物资公司

未严格审核承包单位施工资质,将危大工程发包给不具备安全生产条件和资质的个体工商户;未履行发包单位安全生产统一协调、管理职责,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十九条规定。

(二)鑫顺经营部

无建筑施工资质,违规承揽危大工程。未编制专项施工方案,无专项书面安全交底,吊装作业无专职管理人员监护;未排查消除焊缝隐患;未对作业人员开展危大吊装专项安全教育,从业人员不掌握吊装作业安全操作技能,不了解事故应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十八条第一款、四十三条,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条、第十五条规定。

(三)监管部门

经开区应急局对本辖区内在建项目施工过程,存在综合监督管理漏洞。

五、对有关责任单位和责任人员处理建议

(一)对有关责任单位的责任认定及处理建议

1.鲁科物资公司

未严格审核承包单位施工资质,将危大工程发包给不具备安全生产条件和资质的个体工商户;未履行发包单位安全生产统一协调、管理职责,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十九条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》,建议由开发区管委会依法给予行政处罚。

2.鑫顺经营部

无建筑施工资质,违规承揽危大工程。未编制专项施工方案,无专项书面安全交底,吊装作业无专职管理人员监护;未排查消除焊缝隐患;未对作业人员开展危大吊装专项安全教育,从业人员不掌握吊装作业安全操作技能,不了解事故应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十八条、四十三条,规定。依据《中华人民共和国安全生产法》,建议由经开区管委会依法给予行政处罚,同时建议经开区建设管理局将其列入建筑市场黑名单。

(二)对责任人员的责任认定及处理建议

1.刘XX,鑫顺经营部经营者(自然人),施工单位安全生产第一责任人,未落实主要负责人法定安全生产职责;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条,依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条第一项规定已对鑫顺经营部(个体工商户)提出了行政处罚的建议,建议对刘XX个人免予行政处罚;同时建议司法机关将刘XX依法进行调查处理。

2.唐XX,鑫顺经营部施工现场管理人员,管道安装过程中临时吊耳焊接人员。未向作业人员进行安全技术交底,在临时吊耳焊接前未进行受力计算,起吊前,未对起重设备连接部位和吊具检查,是本次事故的直接责任者。违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》,依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。同时建议司法机关将唐XX依法进行调查处理。

3.祁XX,山东鲁科物资供应有限公司法定代表人、主要负责人。未履行安全生产职责,未组织制定安全生产和教育培训计划、未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未组织制定生产安全事故应急救援预案,负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)(五)(六)项,依据《中华人民共和国安全生产法》,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。

4.徐XX,鲁科物资公司安环部安全主管、专职安全员。未履行日常安全巡查、隐患排查职责,未对吊装作业进行监护,未组织安全生产教育和培训,未制止和纠正违反操作规程行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条。依据《中华人民共和国安全生产法》《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》相关规定,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。

5.张XX,鲁科物资公司技术专员,未落实本岗位安全责任,未遵守安全生产规章制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》规定,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。

(三)其他处理建议

建议呼和浩特经济技术开发区应急局向管委会提交书面检查,加强本行业安全生产监管工作,依据安全生产“三管三必须”原则,健全常态化综合监督管理核查机制。

六、事故整改和防范措施

(一)强化主体责任落实

山东鲁科物资供应有限公司要深刻吸取事故教训。要健全完善安全生产管理制度体系,修订起重吊装、动火危险作业专项安全操作规程,建立外包单位资质审核、危大工程方案审批、危险作业许可、现场监护闭环管理制度。严格起重吊装危大工程管理,规范专项施工方案编制、审核流程,按规定落实专家论证要求。全面建立承包单位资质管理台账,常态化开展外包单位资质核查,严禁将吊装危大作业发包给不具备相应资质、安全生产条件的队伍。完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,常态化开展吊具、起重设施、作业现场隐患自查自纠,实现隐患排查、登记、整改、复查、销号全闭环管理,切实把安全管理责任层层落实到岗位、落实到人。

沂源县历山街道办事处鑫顺水暖器材经营部正视本次事故暴露的安全管理缺失、作业管控不严问题。要建立外包、临时务工人员登记管理制度,对参与吊装、重货搬运人员实行实名登记,严禁无经验、无安全意识人员从事起重、重型物料搬运作业。落实隐患自查自纠制度,每日作业前对吊具、绳索、工具进行简单检查,对作业场地风险即时排查,发现问题立即整改,实现隐患随查随改、闭环到位,把安全责任落实到每一名作业人员。

(二)强化危险作业现场管控

事故各相关建设单位、应急管理部门要切实履行工程项目统一协调、管理职责,认真学习安全生产相关法律法规,严格落实发包安全管理责任。对所有外包作业人员、临时作业人员开展岗前核查,严禁无证、无经验人员参与吊装作业。严格执行作业审批、现场监护制度,所有起重吊装等高风险作业,未审批、无监护一律禁止施工。作业前落实安全交底和风险告知,明确作业风险、操作规范及应急处置要点。作业期间加强现场巡查,及时制止违章站位、违规起吊、野蛮施工等行为,有效管控人员违章操作和现场不安全因素。

(三)强化安全教育培训管理

山东鲁科物资供应有限公司及各相关合作单位要严格落实安全教育培训有关规定,规范执行三级安全教育培训制度,建立完整教育培训档案。新入职从业人员未经安全教育、考核合格严禁上岗。重点加强起重吊装、动火作业人员安全技能培训和事故警示教育。

(四)强化行业监管指导

经开区建设管理局、应急局要严格落实“三管三必须”要求,全面履行安全生产监管职责。针对本次事故暴露的小微企业零散吊装作业监管薄弱问题,聚焦小微企业外包起重、临时施工作业开展重点监管和常态化检查。重点整治无审批作业、无监护施工、违章吊装、隐患不整改等突出问题。常态化开展事故警示教育,普及安全生产法律法规,明确发包、承包双方安全责任。健全小微企业零散吊装、临时作业监管机制,补齐小微作业监管短板,确保危险作业管得住、控得牢。

(五)强化属地安全综合治理

呼和浩特经济技术开发区管委会要压实属地管理责任。组织园区施工单位、工贸企业开展外包危险作业安全隐患大排查,集中整治起重吊装等外包作业管理混乱问题。建立小微企业临时外包施工动态排查机制,及时掌握辖区零散吊装、临时施工作业情况,做到提前介入、提前管控。督促辖区小微企业完善危险作业管控措施,规范现场作业行为,从源头防范起重伤害事故发生。

(六)强化整改闭环跟踪督导

各责任单位建立整改“回头看”机制,对整改不到位、隐患反弹的从严督促整改。企业要以本次事故为警示,全面规范起重吊装作业审批、现场监护、教育培训、隐患治理全流程管理,常态化落实安全管控措施,坚决防范同类事故重复发生。


鲁科新材料项目“4·23”生产安全事故调查组

2026年8月20日

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政策解读

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索 引 号 000201320KYJ/2026-00011
主题分类 其他
发文机构 应急局
文  号
成文日期 2026-10-08
公文时效

呼和浩特经济技术开发区山东鲁科物资供应有限公司“4·23”一般起重伤害生产安全事故调查报告

发布时间: 2026-10-08 11:20    
来源: 应急局

2026年4月23日13时10分许,呼和浩特经济技术开发区沙尔沁工业园区内蒙古鲁科新材料项目电阻炉降温回水钢制管道提升作业过程中,发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失98.4万元。

事故发生后,呼和浩特经济技术开发区管委会高度重视,立即组织相关人员赶到事故现场进行救援和指导善后处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,经呼和浩特市人民政府授权,2026年4月27日,呼和浩特经济技术开发区管理委员会成立了由党工委委员、管委会副主任任组长,纪检监察工委、工会联合会、应急局、建设管理局、公安局开发区分局、开发区检察室工作人员组成呼和浩特经济技术开发区山东鲁科物资供应有限公司“4·23”一般起重伤害生产安全事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、鉴定、调查取证、调阅资料、综合分析、询问谈话、专家论证等方式,查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和单位的处理建议,针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故教训并提出整改和防范措施建议。

经调查分析,该事故是一起因未按施工现场操作规程进行临时吊耳焊接作业,同时未开展焊接验收,导致在管道安装过程中,焊缝断裂,管道一端吊耳脱落,钢管偏移作业人员受到挤压,引发的一般安全生产责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目总体情况

内蒙古鲁科新材料有限公司煤矸石综合利用制备42万吨/年绿色硅酸铝纤维及制品一体化项目:总投资12亿元,总用地约500亩,项目建成后形成年产42万吨硅酸铝纤维及其他制品的生产规模。此项目按照土建基础、主体钢结构、建筑电气、循环水管线安装、生产电气安装等多个专业分别发包给三方施工单位,其中:土建基础、主体钢结构工程、建筑电气工程承包给沂源县鸿基建筑工程有限公司,签约时间为2026年4月。   

循环水管线安装工程承包给沂源县历山街道办事处鑫顺水暖器材经营部,签约时间为2026年4月。该工程为事故发生工程段。此工程管线属电阻炉循环冷却水生产工艺管道,不属于房屋配套管线,依据《建筑工程施工许可管理办法》第二条之规定,无需办理施工许可;依据《建筑工程安全生产管理条例》第四十条第二款之规定,经开区建设局管理局对涉事工程无安全监管职责。

生产电气安装工程承包给山东裕泰电力工程有限公司,签约时间为2026年3月。

(二)事故发生单位概况

1.建设单位:

山东鲁科物资供应有限公司(以下简称“鲁科物资公司”)

统一社会信用代码:91370323MAK5J0D20B

企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人资格)

法定代表人:祁XX

成立日期:2026年1月7日

注册地址:山东省淄博市沂源县历山街道办事处青龙山路11号

经营范围:

一般项目:化工产品销售(不含许可类化工产品);煤炭及制品销售;非金属矿及制品销售;耐火材料销售;建筑材料销售;石棉制品销售;高性能纤维及复合材料销售;合成材料销售;工程塑料及合成树脂销售;技术玻璃制品销售;纸制品销售;非金属废料和碎屑加工处理;塑料制品销售;保温材料销售;五金产品批发;五金产品零售;日用杂品销售;日用品批发;日用品销售;机械零件、零部件加工;机械零件、零部件销售;橡胶制品销售;水泥制品销售;石棉水泥制品销售;金属材料销售;劳动保护用品销售;有色金属合金销售;特种设备销售;电气设备销售;机械电气设备销售;办公设备销售;办公设备耗材销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.施工单位

沂源县历山街道办事处鑫顺水暖器材经营部(以下简称“鑫顺经营部”)

统一社会信用代码:92370323MA3EMETN6R

企业类型:个体工商户

经营者:刘XX

成立日期:2017年10月9日

注册地址:山东省淄博市沂源县城鲁山路(翡翠金街5号)

经营范围(包括许可项目):

一般项目:五金产品零售;劳动保护用品销售;建筑材料销售;机械零件、零部件加工;机械零件、零部件销售;模具制造;模具销售;普通机械设备安装服务(普通机械设备除特种设备外的安装、维修、维护及相关的配套服务);防腐材料销售;保温材料销售;泵及真空设备销售;风机、风扇制造;塑料包装箱及容器制造;住宅水电安装维护服务;工业机器人安装、维修;建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

鑫顺经营部其经营范围不含工业管道安装、起重吊装施工,未依据《中华人民共和国建筑法》第十三条、第二十六条,取得住建部门建筑施工资质。

鑫顺经营部管道安装现场负责人唐XX,持有特种作业操作证(作业类别:焊接与热切割,证号T372828197203040430,有效期期限:2020年6月22日至2026年6月21日,发证机关:淄博市应急管理局),负责现场施工过程中设备安装管理、人员调度、施工质量、安全管理、管道安装过程中临时吊耳焊接工作;杂工崔XX(死者)、冯XX、张XX,负责项目领料、搬运、安装辅助工作。

3.安全管理协议签订情况

鲁科物资公司与鑫顺经营部于2026年4月11日签订《安全协议》,协议约定鲁科物资公司对鑫顺经营部提供的相关资质、证件进行查验,鑫顺经营部指派一名现场负责人全面负责本协议相关安全、防火方面事宜。鑫顺经营部对其人员进行现场安全服务,鑫顺经营部作业人员进入新的岗位或者新的服务现场前,应当接受安全生产教育培训。

(三)建设项目及吊装作业判定

1.危大工程判定

(1)项目名称:循环水管线工程

(2)管道参数:DN600焊接钢管,外径63cm,壁厚1cm,单根长度为6米,总体施工管线长度为85米(由14根6米长的管道焊接而成)。介质常温低压清水,不属于特种设备压力管道;施工工艺为多台手拉葫芦多点协同抬吊,人工将钢管抬升至2米型钢支架就位。

(3)事故发生管道为地面焊接成型,长度:6米X2根≈11.97米/根,重量:1.83吨(17.94kN);

(4)危大工程法定判定(依据合规性判定报告+建办质〔2018〕31号)

①工艺属性:采用非常规起重设备、方法。

该建设项目采用三台手拉葫芦协同抬吊。

②重量阈值:单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

该建设项目单件起吊重量17.94kN。

③超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围规模界定:采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

该建设项目采用三台手拉葫芦协同抬吊单件重17.94kN达标危大工程。单件重小于100kN,未达到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程标准。

2.监管主体界定

①依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住房和城乡建设部令第37号)第3条,经开区建设管理局不负责在建生产工艺管道吊装危大工程安全监管工作。

②依据《中华人民共和国安全生产法》第十条,本在建生产工艺管道吊装危大工程安全生产监管工作,由经开区应急局实施综合管理。

3.特种设备判定

本工程为工业厂区配套回水管道。

①设计参数:回水管道工作压力小于0.1Mpa;输送的介质是无毒、不可燃、无腐蚀;管内温度小于45摄氏度的液体;管道总施工长度85米;管道规格为DN600焊接钢管。

②依据《特种设备目录》+TSGD0001-2009第二条判定,本回水管线不属于特种设备监管范畴的GC类工业压力管道。

(四)事故发生单位安全管理情况

1.工艺流程

按照鲁科物资公司施工现场操作规程,项目工艺流程为:前期准备(DN600大口径钢管吊装前,由唐XX完成管道临时吊耳焊接;鑫顺经营部管道安装现场负责人唐XX依据《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.7条及企业自编“吊耳焊接及检查流程”,落实吊耳制作选材、焊接施工、焊后外观及牢固性检测验收)→多点手拉葫芦协同抬吊作业(唐XX统筹布置起重安装作业,崔XX、冯XX、张XX实施吊装操作,采用手拉葫芦多点协同抬吊,将85米长管道吊装至2米高型钢固定支架就位)→管道试压→管道防腐→整体竣工验收。(如图1)

图1  型钢固定支架

2.现场管理情况

根据《住房城乡建设部办公厅关于实施<危险性较大的分部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》(建办质〔2018〕31号)要求,多点手拉葫芦协同抬吊将长度为11.97米管道吊装至2米高型钢固定支架上的施工作业必须执行专项方案、书面交底。

现场情况:(1)专项方案空白:未编制《手拉葫芦多点抬吊专项施工方案》,无企业技术负责人、总监、建设单位项目负责人签字审批流程;(2)安全交底缺失:仅开展简易入场培训,未针对多点抬吊危大工序开展专项书面安全技术交底,无全员签字记录。

3.教育培训情况

4月23日上午6点50分,唐XX对冯XX、崔XX、张XX进行了岗前安全培训(培训内容包括:外来服务商安全管理规定;公司概况和生产特点;厂区交通管理制度;反三违管理规定;受限空间、动火、临时用电、吊装、高处作业管理制度;施工安全协议;外来施工单位安全考核标准;事故案例教育与分析内容的安全培训)。未针对手拉葫芦多点协同抬吊受力风险、吊耳承重隐患、挤压伤害避险开展专项培训,从业人员不掌握危大吊装作业安全要求。

4.安全管理制度建立情况

(1)鲁科物资公司制定了《全员安全生产责任制清单》《安全生产管理制度》;无《生产安全事故应急救援预案》《危大工程管理制度》《吊装作业操作规程》。

(2)鑫顺经营部制定了《施工现场操作规程》,未制定专项安全施工方案;未建立安全管理制度、操作规程;作业现场无监护人员;焊接前未进行质量检查;未履行风险告知义务,违规组织吊装作业。

(五)事故发生经过

2026年4月23日13时10分许,鑫顺经营部现场负责人唐XX安排杂工崔XX、张XX和冯XX使用三台手动葫芦进行多点协同抬吊长度为11.97米/根,重量为1.83吨(17.94kN)的循环水钢制管道起重提升作业。杂工张XX和崔XX(死者)在涉事管道北侧作业,张XX使用吊装带对管道进行捆绑,并套挂至由其操作的手动葫芦吊钩上,崔XX操作另一台手动葫芦,将吊钩挂装在管道北段焊接临时吊耳上,二人各自操作手动葫芦共同先将钢管北侧端头起吊至2m高度(与支撑架高度齐平),再由冯XX在钢管南端操作一台手动葫芦,吊钩挂装在钢管南段临时吊耳上,将钢管南端起吊至1m处时,钢管北段的临时吊耳焊缝处发生断裂,导致管道整体失稳下坠,在吊装带的作用下,管道发生横向偏移,击中管道西侧正在操作手动葫芦倒链的杂工崔XX肋部并将其挤压至车间东侧结构柱上,受到挤压伤害。

(六)事故现场情况

事故现场位于硅酸铝纤维生产车间(改建施工的1号厂房)(图2)现场为混凝土硬化地面,场地干燥,地面有部分碎砌砖块。吊耳断裂、钢管下坠后受吊装带牵引横向偏移,导致现场一段槽钢支架变形、一组移动式脚手架变形。事故发生后,管道发生偏移,将伤者挤压至结构柱上;现场人员发现后,立即停止作业,合力移动管道,并将伤者从管道下方拖出放在平地等待救护车,随即现场采取了警戒线保护现场。(图3-图6)

伤亡人员位置:崔XX(死者)位于硅酸铝纤维生产车间东侧如图2

图2 事故发生地点图

图3 事故现场位置情况

图4 南段手动葫芦及脱落焊耳情况

图5 临时吊耳焊缝断裂处情况

图6 死者受挤压位置

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

1.直接经济损失98.4万元

直接经济损失

分类明细

金额(万元)

丧葬及抚恤费用

5

现场清理费用

0.4

赔偿费用

93

财产损失价值

0

2.人员伤亡情况

姓名

性别

年龄

籍贯

职务/工种

伤害程度

崔XX

男

49

山东省淄博市沂源县

管道安装杂工

抢救无效死亡

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故应急处置情况

事故发生后,冯XX立即呼喊周围人员,将管子推开,并将崔XX拖出放在地面,等待“120”急救人员到场施救。

经开区应急局接报,迅速到达事故现场,开展初步调查。

(二)医疗救治和善后情况

鑫顺经营部现场负责人唐XX赶到事故现场,并于13时12分拨打“120”急救电话。13时27分,“120”救护车赶到现场,将崔XX运至内蒙古心脑血管医院进行医治。16时30分,崔XX经抢救无效死亡(内蒙古心脑血管医院出具死亡证明)。2026年4月23日,鲁科物资公司、鑫顺经营部与崔XX(死者)家属达成赔偿协议,支付了赔偿款XX万元。

(三)事故应急处置评估

事故单位及相关人员应急响应及时;应急救援组织及处置措施得当,但事前未编制起重伤害专项应急预案、未开展应急演练,整体应急基础管理存在短板。

三、事故原因分析

直接原因是:管道安装前,鑫顺经营部现场负责人唐XX在组织3台手拉葫芦协同抬吊将长度为11.97米管道吊装至2米高型钢固定支架上的作业中,未按《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》规范要求,在临时吊耳焊接前未进行受力计算;起吊前,未对起重设备连接部位和吊具检查,将不合格吊耳作为多点抬吊主要受力点;抬吊过程中吊耳焊缝断裂,钢管失衡偏移挤压作业人员致死。

(一)间接原因分析

1.鲁科物资公司

未严格审核承包单位施工资质,将危大工程发包给不具备安全生产条件和资质的个体工商户;未履行发包单位安全生产统一协调、管理职责,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度。

2.鑫顺经营部

该公司无建筑施工资质,违规承揽危大工程。未编制专项施工方案,无专项书面安全交底,吊装作业无专职管理人员监护;未排查消除焊缝隐患;未对作业人员开展危大吊装专项安全教育,从业人员不掌握吊装作业安全操作技能,不了解事故应急处理措施。

(二)其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问笔录和查阅资料等分析,事故发生当天,据呼和浩特市气象台发布,土左旗多云,东风2级,气温8-23℃,空气质量指数良。经中国地震台网查询,当日土左旗附近未发生地震,排除自然灾害因素影响。道路、墙体未受损,厂区场地结构完好,排除因路面坍塌、裂缝和墙体倒塌导致意外造成死亡的可能。通过事故现场勘查及询问,排除人为故意伤害的因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)鲁科物资公司

未严格审核承包单位施工资质,将危大工程发包给不具备安全生产条件和资质的个体工商户;未履行发包单位安全生产统一协调、管理职责,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十九条规定。

(二)鑫顺经营部

无建筑施工资质,违规承揽危大工程。未编制专项施工方案,无专项书面安全交底,吊装作业无专职管理人员监护;未排查消除焊缝隐患;未对作业人员开展危大吊装专项安全教育,从业人员不掌握吊装作业安全操作技能,不了解事故应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十八条第一款、四十三条,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条、第十五条规定。

(三)监管部门

经开区应急局对本辖区内在建项目施工过程,存在综合监督管理漏洞。

五、对有关责任单位和责任人员处理建议

(一)对有关责任单位的责任认定及处理建议

1.鲁科物资公司

未严格审核承包单位施工资质,将危大工程发包给不具备安全生产条件和资质的个体工商户;未履行发包单位安全生产统一协调、管理职责,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十九条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》,建议由开发区管委会依法给予行政处罚。

2.鑫顺经营部

无建筑施工资质,违规承揽危大工程。未编制专项施工方案,无专项书面安全交底,吊装作业无专职管理人员监护;未排查消除焊缝隐患;未对作业人员开展危大吊装专项安全教育,从业人员不掌握吊装作业安全操作技能,不了解事故应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十八条、四十三条,规定。依据《中华人民共和国安全生产法》,建议由经开区管委会依法给予行政处罚,同时建议经开区建设管理局将其列入建筑市场黑名单。

(二)对责任人员的责任认定及处理建议

1.刘XX,鑫顺经营部经营者(自然人),施工单位安全生产第一责任人,未落实主要负责人法定安全生产职责;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条,依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条第一项规定已对鑫顺经营部(个体工商户)提出了行政处罚的建议,建议对刘XX个人免予行政处罚;同时建议司法机关将刘XX依法进行调查处理。

2.唐XX,鑫顺经营部施工现场管理人员,管道安装过程中临时吊耳焊接人员。未向作业人员进行安全技术交底,在临时吊耳焊接前未进行受力计算,起吊前,未对起重设备连接部位和吊具检查,是本次事故的直接责任者。违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》,依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。同时建议司法机关将唐XX依法进行调查处理。

3.祁XX,山东鲁科物资供应有限公司法定代表人、主要负责人。未履行安全生产职责,未组织制定安全生产和教育培训计划、未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未组织制定生产安全事故应急救援预案,负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)(五)(六)项,依据《中华人民共和国安全生产法》,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。

4.徐XX,鲁科物资公司安环部安全主管、专职安全员。未履行日常安全巡查、隐患排查职责,未对吊装作业进行监护,未组织安全生产教育和培训,未制止和纠正违反操作规程行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项,《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条。依据《中华人民共和国安全生产法》《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》相关规定,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。

5.张XX,鲁科物资公司技术专员,未落实本岗位安全责任,未遵守安全生产规章制度,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》规定,建议由经开区管委会依法给予行政处罚。

(三)其他处理建议

建议呼和浩特经济技术开发区应急局向管委会提交书面检查,加强本行业安全生产监管工作,依据安全生产“三管三必须”原则,健全常态化综合监督管理核查机制。

六、事故整改和防范措施

(一)强化主体责任落实

山东鲁科物资供应有限公司要深刻吸取事故教训。要健全完善安全生产管理制度体系,修订起重吊装、动火危险作业专项安全操作规程,建立外包单位资质审核、危大工程方案审批、危险作业许可、现场监护闭环管理制度。严格起重吊装危大工程管理,规范专项施工方案编制、审核流程,按规定落实专家论证要求。全面建立承包单位资质管理台账,常态化开展外包单位资质核查,严禁将吊装危大作业发包给不具备相应资质、安全生产条件的队伍。完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,常态化开展吊具、起重设施、作业现场隐患自查自纠,实现隐患排查、登记、整改、复查、销号全闭环管理,切实把安全管理责任层层落实到岗位、落实到人。

沂源县历山街道办事处鑫顺水暖器材经营部正视本次事故暴露的安全管理缺失、作业管控不严问题。要建立外包、临时务工人员登记管理制度,对参与吊装、重货搬运人员实行实名登记,严禁无经验、无安全意识人员从事起重、重型物料搬运作业。落实隐患自查自纠制度,每日作业前对吊具、绳索、工具进行简单检查,对作业场地风险即时排查,发现问题立即整改,实现隐患随查随改、闭环到位,把安全责任落实到每一名作业人员。

(二)强化危险作业现场管控

事故各相关建设单位、应急管理部门要切实履行工程项目统一协调、管理职责,认真学习安全生产相关法律法规,严格落实发包安全管理责任。对所有外包作业人员、临时作业人员开展岗前核查,严禁无证、无经验人员参与吊装作业。严格执行作业审批、现场监护制度,所有起重吊装等高风险作业,未审批、无监护一律禁止施工。作业前落实安全交底和风险告知,明确作业风险、操作规范及应急处置要点。作业期间加强现场巡查,及时制止违章站位、违规起吊、野蛮施工等行为,有效管控人员违章操作和现场不安全因素。

(三)强化安全教育培训管理

山东鲁科物资供应有限公司及各相关合作单位要严格落实安全教育培训有关规定,规范执行三级安全教育培训制度,建立完整教育培训档案。新入职从业人员未经安全教育、考核合格严禁上岗。重点加强起重吊装、动火作业人员安全技能培训和事故警示教育。

(四)强化行业监管指导

经开区建设管理局、应急局要严格落实“三管三必须”要求,全面履行安全生产监管职责。针对本次事故暴露的小微企业零散吊装作业监管薄弱问题,聚焦小微企业外包起重、临时施工作业开展重点监管和常态化检查。重点整治无审批作业、无监护施工、违章吊装、隐患不整改等突出问题。常态化开展事故警示教育,普及安全生产法律法规,明确发包、承包双方安全责任。健全小微企业零散吊装、临时作业监管机制,补齐小微作业监管短板,确保危险作业管得住、控得牢。

(五)强化属地安全综合治理

呼和浩特经济技术开发区管委会要压实属地管理责任。组织园区施工单位、工贸企业开展外包危险作业安全隐患大排查,集中整治起重吊装等外包作业管理混乱问题。建立小微企业临时外包施工动态排查机制,及时掌握辖区零散吊装、临时施工作业情况,做到提前介入、提前管控。督促辖区小微企业完善危险作业管控措施,规范现场作业行为,从源头防范起重伤害事故发生。

(六)强化整改闭环跟踪督导

各责任单位建立整改“回头看”机制,对整改不到位、隐患反弹的从严督促整改。企业要以本次事故为警示,全面规范起重吊装作业审批、现场监护、教育培训、隐患治理全流程管理,常态化落实安全管控措施,坚决防范同类事故重复发生。


鲁科新材料项目“4·23”生产安全事故调查组

2026年8月20日

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