附件3

自治区级工业设计中心

复 核 表

(企业工业设计中心

(工业设计企业

申报企业名称（盖章）：

所属地区：

填报日期： 年 月 日

承 诺 书

本企业承诺：

1.本申报书中所填写的内容真实、合法、有效。

2.提供的复核资料和文件内容真实、可靠、事实存在。

3.本复核表中所涉及单位的知识产权、商业秘密明晰完整，归属本单位或技术来源正当合法，未剽窃他人成果，未侵犯他人的知识产权或商业秘密。

4.补助资金使用设立专账，专项管理、专账核算、专款专用。

5.复核期内未发生重大安全、环保、质量事故，未被列为严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大违法行为正在接受有关部门审查的情况。

若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担法律责任。

法定代表人（签字）：

单位（盖章）：

年 月 日

表1-1复核单位情况

单位：万元、个、%

复核单位名称
企业工业设计中心名称

所属行业
注册地址
统一社会信用代码
基本情况	所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
营业收入
利税总额
利润总额
出口交货值
研发设计总支出
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
企业负责人
申请联系人

表1-2企业工业设计中心情况

单位：万元、平方米、个、%

企业工业设计中心名称
基本情况	成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运营模式	独立核算□ 非独立核算□
人员构成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	工业设计从业人数
其中：工业设计学科本科及以上学历人员数及占比
资产情况	硬件设备	仪器设备名称及台（套）数	价值
软件条件	软件名称及台（套）数	价值
复核期主要指标	2022 年	2023 年	2024 年	2025年
1	工业设计投入总额
占企业R＆D支出比重
其中：设计人员经费支出
2	承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
3	专利数
其中：外观设计（授权数）
实用新型 （授权数）
发明专利 （授权数）
版权（经登记数）
4	设计标准制定数
其中：国家标准
行业标准
团体标准
复核期设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门
复核期开展公共服务情况
服务类型	项目名称	开展时间	组织部门
发展情况说明
主要介绍企业工业设计中心复核期内发展历程，下一个复核期发展规划，核心设计团队情况，主要业绩、管理制度，承担或参与省部级工业设计课题研究数量、为中小企业服务、获得工业和信息化部门示范认定等情况，以及必要的佐证材料。（可另附页）
盟市级主管部门评价意见

（盖章）

年 月 日

表2 复核工业设计企业情况

单位：万元、平方米、个、%

企业名称
注册地址
统一社会信用代码
基本情况	所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
主要服务领域
人员构成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	工业设计团队人数
其中：工业设计学科本科及以上学历人员数及占比
具有工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比
资产情况	硬件设备	仪器设备名称及台（套）数	价值
软件条件	软件名称及台（套）数	价值
复核期主要指标	2022年	2023年	2024年	2025年
1	工业设计投入总额
占企业总支出比重
2	承担工业设计项目数
其中：完成项目数
3	专利数
其中：外观设计（授权数）
实用新型 （授权数）
发明专利 （授权数）
版权（经登记数）
4	设计标准制定数
其中：国家标准
行业标准
团体标准
5	营业收入
其中：工业设计服务收入及占比
利润总额
资产负债率
现金流情况
复核期设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门
复核期开展公共服务情况
服务类型	项目名称	开展时间	组织部门
发展情况说明
主要介绍工业设计企业复核期内发展历程，下一个复核期发展规划，核心设计团队情况，组织架构、管理模式、知识产权保护制度、主要业绩、承担或参与省部级工业设计课题研究数量、获得工业和信息化部门示范认定等情况，以及必要的佐证材料。（可另附页）
盟市级主管部门评价意见

（盖章）

年 月 日